Gæsla læknis skýrslugerð gögn: reglur og kröfur

Gæsla læknis skýrslur skjöl er nú óaðskiljanlegur hluti af heilbrigðisstarfsfólki. Í mörgum stofnunum að setja upp sérstaka skjalasafn fyrir pappíra af öllum gerðum. Næst skaltu íhuga aðferð til að viðhalda sjúkraskrár.

Yfirlit

Undir sjúkraskrám ætti að skilja sem kerfi formum staðfestu sýninu. Þau eru hönnuð til að skrá niðurstöður greiningar, lækningaskyni, hollustuhætti, fyrirbyggjandi og aðra starfsemi. Sjúkraskrár eru einnig notuð við greiningu og myndun upplýsinga.

lögun

Samþykkt á sambands stig, Order "Á framkvæmd heilbrigðisskjala" veitir sérstakar reglur um form sem notuð eru í heilbrigðisþjónustu aðstöðu. Flest af skráðar í mismunandi skjölum. Til dæmis getur það verið saga sjúkdómsins, vegna rannsókna, uppskrift, átt til greiningar eða meðferðar, og svo framvegis. Gæsla læknis skýrslugerð gögn felur fylla á vissum hlutum borðum, töflur og fleira. Sérfræðingar ættu að vera fær um að fylla út stöðluð eyðublöð veitt.

Grunngögn

Gæsla læknis skýrslugerð gögn fram í því skyni að safna og draga saman í framtíðinni upplýsingar, svo sem:

• Vegabréf og lýðfræðilegar upplýsingar. Það felur í sér upplýsingar um fullt nafn sjúklingur, ár og fæðingarstað, ættingja, sértæki virkni.
• Upplýsingar um virkni og uppbyggingu sjúkrastofnunum. Þeir endurspegla tiltekna virkni stofnun. Til dæmis getur það verið gögn um möguleika tiltekins stofnunar eða rannsóknarstofu greiningartæki.
• Tölfræðilega-stjórnun upplýsinga. Það myndar grunn að síðari útreikningum medstatistiki ríki, auk breytur sem einkenna starfsemi lækna, deilda og stofnana almennt. Þessi gögn eru til dæmis nákvæmni greiningu samkvæmt flokkar WHO, á meðan á dvöl sjúklings í meðferð, hversu sjúklingsins bata skilvirkni og svo framvegis.
• Markmið. Þar á meðal upplýsingar um fjármálastarfsemi og atvinnustarfsemi stofnana.

sameiningu upplýsinga

Í allt svipað stofnanir viðhalda aðal læknis skjöl setja lista, sem auðkennir hvaða skjal (umsókn, log, og svo framvegis. D.), Format og tímasetningu geymslu þess. Sýnishorn af skráningarblöðum og reglur um útfyllingu finna í albúminu, samþykkt af heilbrigðis. Það eru ákveðnar reglur aðal læknis skjöl. Þau kveða á um sameiningu verðbréfa. Núverandi form sjúkraskrám getur dregið verulega auðvelda vinnslu upplýsinga. MOH viðurkenndum stöðlum formi sem er aðlagað fyrir vélrænni greiningar með því að nota tölvu.

Gæsla læknis skýrslugerð gögn: helstu verkefni

Fyllt í samræmi við reglur um eyðublöðum endurspegla umfang og eðli starfsemi þeirra stofnana. Gæsla sjúkraskrá heilsugæslustöð, til dæmis, sem þörf fyrir frekari skipulagningu starfsemi sem miðar að því að bæta heilsu og aðstoð við borgara. Jafnframt tölfræðilegar upplýsingar er að finna í flæði eftirlit heilsu á mismunandi stigum. Fylgjast með reglum um grunn- læknis skjöl sérfræðinga til að stuðla að myndun fullnægjandi mat á skilvirkni starfsemi stofnana almennt.

Helstu staðlar fyrir að ljúka

Meðal mikilvægustu kröfurnar sem gilda um framkvæmd gögn eru:

• TÍMABÆRNI og fullkomleika færslur.
• Heilsa læsi.
• Áreiðanleiki.

Sjúkraskrár - þetta blað, sem hafa eingöngu þjónustusamning skipun. Í þessu sambandi, það ætti að vera til staðar fyrir þá sem nota það á faglegum vettvangi.

kort sjúklingur

Það er talið helsta læknisfræði skjal. Kortið byrjar á hverjum gesti. Eðli meinafræði, tíðni og lengd heimsókna, greiningu, hafa meðferð verkefni engin áhrif á kröfur um viðhald sjúkraskrám. Sem reglu, fylla kortið fer fram í hvert skipti sem þú heimsækir lækni. Sérfræðingurinn gerir það upplýsingar um kvartanir sjúklingsins, setja greiningu, lyf sem notuð eru í tengslum við meðferð og skilvirkni þess.

sérhæfni kort

Viðmið um útfyllingu þessa skjals, auk annarra pappíra heilsugæslu, sett í sérstaka röð frá heilbrigðisráðuneytinu, 2004. Einkum þelm sem mælt er gert tímabundin gögn sem kort og varanlegum toga. Síðarnefndu eru nokkur atriði eru nauðsynleg. Í fyrsta lagi er persónuleg gögn sjúklings. Einnig vera viss um að staðfesta greiningu teikna borðið. Hún er á forsíðu kortsins. Með því föstu skýrslur eru einnig upplýsingar um fötlun og öðrum alvarlegum sjúkdómum. Og að lokum, í fjölda stiga er krafist, eru niðurstöður áætlunarflug skannar. Sérstakur kort fyrir hvern sjúkling ala sjúkrahús og Spítaladeildir. Sérstaka mynstur er fyllt með brottflutning.

útskrift Samantekt

Gæsla sjúkraskrá heilsugæslustöð felur ekki einungis í sér söfnun gagna beint í stofnun, sem heimsækir sjúklinginn. Kortið upplýsingar eru skráð og meðferð, sem var haldið úti. Í þessu skyni útskrift samantekt. Ef maður á meðan á meðferð á sjúkrahúsi, kort hans, að sjálfsögðu, á þessu tímabili var í stofnun þar sem hann stendur á reikningnum. Þar sem reglur krefjast sjúkraskráa að fela í það allar upplýsingar um heilsu borgara, það er útdráttur úr sjúkrasögu hans. Útskrift samantekt er límdur á kortið.

Vörslu sjúkraskráa á spítala

Meðal annarra, heilbrigðisráðuneytið komið verðbréf sem fyllir í sérstöku formi. Þeir eru form 027 / y. Það kemur í stað útskrift samantekt. The lokið form 027 / u er gefið beint á sjúkrahús. Þetta vottorð er einnig notað í þeim tilvikum þar sem það er nauðsynlegt til að bæta við upplýsingum á korti upplýsingum frá öðru. Slíkar aðstæður koma upp, sérstaklega þegar sjúklingurinn heimsóknir fleiri en einn auglýsingastofu. Síðan Sjúkraskrár þurfa reglur alltaf byrjað á sjúklingur kortið, non-flutningur utan sjúkrahúss eða heilsugæslustöð, þeir eru mynduð í slíkum tilvikum nokkrar.

fylla Features

Í staðreynd, the rennsli samantekt, auk mynda 027 / Y, er stutt saga sjúkdómsins. Það er gefið út eftir útskrift af stofnun. Raunverulega, því skjalið heitir - Discharge. Það endurspeglar árangur meðferðar. Það ætti að segja að þetta skjal er, í grundvallaratriðum, er eins konar epicrisis í víðasta skilningi þess orðs. Síðarnefndu virkar sem niðurstöðu, ákveðinn meta af orsakir sjúkdómsins, og eðli af því ferli að meðferð, ástand sjúklings breytist er, Árangur meðferðar, og svo framvegis.

upplýsingar

Þessi skjöl hafa eigin sérstöðu sína. Frá öðrum gögnum sem þeir eru mismunandi í stefnumörkun og bein samskipti beint við sjúklinga. Nýlega, vegna þess að þeir eru gerðir til að flytja sjúklinginn á kynningu á þeim stað eftirspurn. Í flestum þróuðum mynd samanstendur af lýsandi viðmiðunarlínu gerð. Hins vegar í reynd, þar af eru ekki margir. Hjálp hafa yfirleitt stytta útsýni. Eins og einn af björtu dæmi epicrisis nefnd hér að ofan. Eða tilvísun til leikskóla eða skóla.

Common fylla villur

Meðal algengustu brota skýrsluhald í stofnun eru eftirfarandi:

• Rannsóknir fjarveru fyrir sjúkrahúsvist og pre-klínískum sjúkdómsgreiningar.
• Ókostir þegar lýsa kvörtunum læknisskoðun, sjúkrasögu.
• Það eru engar forsendur fyrir þeim eða öðrum inngripum.
• Ógildir færslur skráning úthlutað lyfjameðferð.
• Skortur á vitund sjúklings og frjálsum samþykki hans til íhlutunar.
• Low upplýsingar epicrisis ráðgjafar færslur, dagbækur.
• Skortur á tilvísanir til niðurstöðum meðferðarinngripa.
• Bilun til að skrá tíma athugun á sjúkling eða læknir ráðgjafa, auk þess að halda undir skurðaðgerð gögn.
• Formleg eðli nefndum upplýsingum, lauslæti og fylla vanrækslu, broti á tímaröð í framsetningu upplýsinga. Skortur á undirskrift lækni eða yfirmaður deildarinnar.
• Skortur á upplýsingum um dynamic eftirlit sjúklinga og kennileiti epicrisis.

Það skal tekið fram að margir af þeim gögnum er lýsandi, einkum útferð samantekt, eða beint til sögu sjúkdómsins þurfa sérhæfða mikil fyrirhöfn. Engu að síður, það er ómögulegt að gera án þess að málsmeðferð fylla þeirra.

í niðurstöðu

Löggjöf um heilbrigðisþjónustu, er stöðugt verið að bæta. Að teknu tilliti til alþjóðlegra staðla, hafa nýjar reglugerðir hafa verið samþykktar varðandi fyllingu og viðhald bókhald og skýrslugerð skjöl í stofnunum. Í ríkisstjórn vettvangi til að leysa vandamál með því að veita starfsmönnum the árangursríkur verkfæri til að safna saman gögn. Hins vegar ríkið miðar að því að auðvelda vinnu við lækni, til að skapa þau skilyrði sem skráning viðkomandi skjölum verða ekki trufla kjarnastarfsemi sinni og kynna hana. Rétt stjórnun sjúkraskrám eru mikilvæg opinber og félagslega mikilvægi dag.